FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE MUCOPOLISACARIDOSIS Y SINDROMES RELACIONADOS (MPS ESPAÑA)

CUPON DE ADHESIÓN

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C.P.                                 PROVINCIA:

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Autorizo a la entidad por el pago de los recibos que presente la Federación MPS España, en concepto de cuota mensual.

Nº cuenta:  _________/________/_____/___________________________(20 dígitos)

Fecha:_____________________

DEBES IMPRIMIRLO Y RELLENARLO.

A CONTINUACIÓN PUEDES ENVIARLO A NUESTRA DIRECCIÓN DE CORREO: O POR MAIL SCANEANDO EL DOCUMENTO  O POR FAX: AL 93 804 09 59

FEDERACIÓN MPS ESPAÑA

C/ Anselm Clavé, 1

08787- LA POBLA DE CLARAMUNT (BARCELONA)

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