
Toxina botulínica en el tratamiento de la contractura muscular del psoas en mucopolisacaridosis
Barajas Sánchez, MV; Escorihuela Esteban, R; Domínguez Garrido, N; Fernández Villalba, E; Ruiz Serrano, C; García Ruiz, P
Publicado en An Pediatr (Barc). 2003;58:284. – vol.58 núm 03
La mucopolisacaridosis engloba un grupo raro de enfermedades metabólicas caracterizadas por la acumulación endocelular de glucosaminoglucanos en el sistema nervioso central (SNC), hueso, vísceras, etc., con aumento de su eliminación urinaria. La mucopolisacaridosis tipo III se caracteriza por una degeneración progresiva del SNC con retraso psicomotor, trastornos de la conducta y del sueño, crisis convulsivas, etc.1 y, en ocasiones, contracturas musculares como sucedió en nuestro paciente. Se presenta un caso de especial interés terapéutico.
Se trata de un niño de 10 años nacido tras embarazo y parto normales, peso de recién nacido, 3.400 g. Ganancia ponderoestatural y desarrollo psicomotor adecuado hasta los 12 meses de vida. A partir de entonces se apreció un retraso madurativo y estancamiento ponderoestatural, por lo que se realizó estudio, diagnosticándose de mucopolisacaridosis tipo III (estudio enzimático y cultivo en fibroblastos). Desde entonces sigue revisiones periódicas y su vida transcurre en un ambiente familiar cálido, escuela de educación especial y gimnasio. En la tomografía computarizada (TC) muestra atrofia corticosubcortical intensa. Antecedentes familiares: Padres sanos no consanguíneos. Dos hermanos mayores sanos. El estudio de histocompatibilidad realizado con vistas a plantearse el trasplante de médula ósea fue negativo.
El problema actual comenzó en el último año, con irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño y llanto muy frecuente. Acudió a consulta remitido por su fisioterapeuta, dada la imposibilidad de movilizar la cadera izquierda por la contractura y el dolor. En la exploración física se apreciaba un peso y talla inferior al percentil 3. Estigmas típicos de la enfermedad incluyendo lesiones dérmicas y un grave retraso psicomotor. Desde el punto de vista neurológico llamaba la atención la presencia de intensas contracturas en numerosas áreas musculares de miembros inferiores incluyendo flexores del pie, aductores, isquiotibiales y especialmente flexores de la cadera. La movilización de la cadera despertaba un dolor intenso e incremento del llanto.
En la exploración radiológica se objetivó subluxación de cadera y rodilla izquierda (fig. 1). El paciente fue evaluado y se decidió infiltrar toxina botulínica (TBA) en psoas intentando disminuir la contractura de la cadera izquierda. Bajo anestesia general se realizó TC, se infiltraron 100 U de TBA (fig. 2) con un trocar (calibre 25) comprobando la localización de la aguja en el músculo psoas. Esta técnica pormenorizada se ha descrito recientemente2.
Figura 1. Subluxación de cadera izquierda.
Figura 2. Localización del músculo psoas espinal izquierdo en infiltración TBA.
El paciente respondió notablemente, mejorando la movilización de la cadera y desapareciendo el dolor. Posteriormente, el paciente ha sido infiltrado con la misma técnica cada 4 meses sin efectos secundarios.
La toxina botulínica es una de las toxinas más potentes conocidas. Producida por Clostridium botulinum , hay 8 tipos inmunológicos; pero sólo el tipo A se emplea de forma terapéutica por su mayor duración de acción, lo que permite disminuir la frecuencia de las infiltraciones necesarias para mantener la mejoría3. Además, es el serotipo que mayor potencia de denervación regional posee4. Su acción produce parálisis al unirse de forma irreversible con el terminal colinérgico presináptico5. El resultado es una denervación funcional transitoria que incluye parálisis, atrofia y anomalías electromiográficas3,5.
La espasticidad obedece a numerosas etiologías, la mayor parte de las veces es secundaria a factores perinatales de carácter anóxico6; de ahí su uso en el tratamiento de la espasticidad secundaria a parálisis cerebral7-9.
Parece claro que la espasticidad está presente en algunos casos de MCP tipo III (enfermedad de Sanfilippo), y su etiología probablemente es secundaria a la desmielinización central. En la bibliografía revisada sólo se ha encontrado un artículo donde se define claramente la presencia de contracturas de carácter espástico en la enfermedad de Sanfilippo10, y no hay referencias sobre el uso de TBA en este proceso. En cualquier caso, desde el punto de vista terapéutico, el empleo de TBA fue claramente positivo, aunque el paciente no mejoró sus mermadas condiciones motoras, cesaron las molestias y se restableció el sueño, previamente afectado por el dolor constante.
La estrategia de selección de los músculos afectados va a depender de su localización, siendo en ocasiones fácil su identificación sólo con la palpación clínica; en otras ocasiones es preciso recurrir a técnicas como la ecografía o el electromiograma (EMG)9 para aquellos músculos de difícil acceso en función de la experiencia del clínico. En nuestro caso nos apoyamos en la TC por su mayor resolución para detectar la porción espinal del músculo psoas. Es una técnica sencilla y bien tolerada por el paciente. Se aplica un anestésico tópico local en el lugar de la infiltración y se mantiene al paciente con sedación. Tras localizar el músculo a tratar se infiltra a través de un fiador TBA en el vientre muscular. Los riesgos de la técnica son mínimos, dado que se visualizan todas las estructuras próximas al músculo, incluidos los grandes vasos.
En conclusión, se trata de una nueva técnica para la aplicación de un tratamiento como la TBA en una enfermedad no descrita hasta el momento actual, y cuyos resultados pueden ser esperanzadores, aunque se necesitan estudios que apliquen esta técnica en músculos de difícil acceso y se comparen los resultados con las técnicas empleadas hasta el momento actual.
REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA EN EL ENLACE
http://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37/toxina-botulinica-tratamiento-contractura-muscular-psoas-mucopolisacaridosis-13043557-cartas-al-editor-2003
Articulo MPS, General, MPS III (Sanfilippo)
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